予約お問合せ　銀座院＜ご来院歴がある方＞

例）福田花子　※前回のご来院から、お名前の変更がある場合、旧姓をご記入下さい。

例）フクタハナコ

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※18才未満の方は、親権者様のご同伴が必要です。

※18～19才の方は、お写真付きの身分証明書をご持参下さい。

※折り返し銀座院03-6887-8210より、お電話をさせて頂きます。

確認用

※コピー&ペースト不可

指名なし積山 真也李 政秀福田 慶三鈴木 明世三苫 葉子金沢 雄一郎崔 乘奎

目鼻口唇・口元輪郭しわたるみ脂肪吸引バスト多汗症肌女性器修正手術その他

ありなし

※ありの方は、必ず手術歴をご記入下さい。

※ご手術から4ヶ月経過後、診察可能です。

[group group-history]ご手術時期・ご手術歴の詳細
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本日より１週間以内の予約をご希望ですか？
はいいいえ

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※お急ぎ（本日より1週間以内の予約希望）の方は、お電話にてお問い合わせください。
ご来院歴のある方：03-6887-8210

【受付時間】10:00～19:00
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第一希望日：
来院時間帯：　終日可10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:00～—以下から選択してください—終日可10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:00

第二希望日：
来院時間帯：　終日可10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:00～—以下から選択してください—終日可10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:00

第三希望日：
来院時間帯：　終日可10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:00～—以下から選択してください—終日可10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:00

当日の施術を希望する

※ご予約は確定ではございません。1週間以内に当院よりご連絡させて頂きます。お急ぎの方はお電話にてお問合せ下さい。

※当日可能な施術は、埋没法、注入、レーザーなどとなりますが、施術の内容によっては当日お受けできないものも御座います。

※問診票のご記入やお写真の撮影等含め、1時間30分程度のお時間を頂いております。

※ご予約状況によりお待ち時間が出る場合がございます。
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